Plano de saúde é obrigado a cobrir atendimento de urgência mesmo fora da carência

Quem tem condições econômicas, ainda que limitadas, acaba por deixar de investir em outras áreas que conferem à vida qualidade, como lazer e cultura para arcar com a mensalidade de algum convênio médico. A premissa é receber um tratamento mais digno que aquele oferecido pelo Estado.

Apesar de todo o sacrifício, surpresas desagradáveis são constantes quando se busca a rede credenciada para atendimento. Por exemplo, os agendamentos são tão distantes e as consultas exíguas, que não se mostram muito diferentes do que é oferecido pelo Sistema Único de Saúde. Outro item pertinente ao assunto se refere às carências dos planos de saúde.

O que muitos usuários desconhecem é que as carências assumidas quando da contratação, em casos emergenciais elas deixam de ter validade. Sim, a operadora do plano de saúde tem que arcar com todo o atendimento médico, seja ambulatorial ou cirúrgico, ainda que no período de carência, se o conveniado dele precisar. O Tribunal de Justiça de São Paulo já tem entendimento sumulado quanto à abusividade da não cobertura em casos emergenciais. Trata-se da Súmula 103: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.”

Assim, após 24 horas de contratado o seguro saúde, ocorrendo situação que requeira atendimento de urgência/emergência, os planos têm que prestar o serviço, arcando com as despesas dele decorrentes. Portanto, ocorrendo uma emergência médica durante o período de carência do plano, ainda que negada a cobertura pelas vias administrativas, o Judiciário deverá ser acionado, para que uma relação que nasce desigual possa atingir um equilíbrio, sem que a parte hipossuficiente tenha que arcar com gastos que não pode, não deve suportar e muita das vezes sequer tem condições para arcar.

Por si só a prática da “não cobertura fora da carência” já é uma atitude lamentável. A indenização não deve se limitar apenas à questão material. É evidente o dano moral nesse caso, pois os constrangimentos e preocupações que são impostos a quem necessita de atendimento foge, em muito, do razoável. Nesse contexto, evidenciada a ocorrência de tal conduta por parte dos planos de saúde, o que infelizmente constitui prática comum, nasce para o lesado o direito de buscar o Judiciário visando à reparação do dano material bem como, de forma moderada, o dano moral.

A sensibilidade dos Magistrados diante da postura dos convênios médicos e decisões favoráveis ao usuário, principalmente aos portadores de moléstias graves, vêm sendo proferidas, propiciando o mínimo de tranquilidade para que o paciente possa continuar recebendo um tratamento digno, que se não o levar à cura, possa diminuir seu sofrimento.

Mesmo diante de críticas à judicialização da saúde, em algumas situações, frente ao mercantilismo dos planos e das operadoras, só resta ao indivíduo e a sua família a busca do Judiciário para defender-se dos abusos.